Директору МБОУ Белейковская ООШ от______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) или поступающего) Адрес места жительства: ________________________________________________________________________________________ Адрес места пребывания: ________________________________________________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________ Электронная почта ________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение МБОУ Белейковская ООШ Оленинского округа Тверской области Прошу зачислить в ________ класс моего ребенка (сына, дочь) / поступающего _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего) Дата рождения ________________________________________________________________ Гражданство___________________________________________________________________ Адрес места жительства: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Адрес места пребывания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сведения о втором родителе (законном представителе): _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) Адрес места жительства: _________________________________________________________ Адрес места пребывания: _________________________________________________________ Контактный телефон___________________________________________________________ Электронная почта_____________________________________________________________ Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на обучение в общеобразовательной организации: _______________________________________________________________________________ Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе: _____________________________________________________________________________ (в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации: _______________________________________________________________________________ Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе: ______________________________________ (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) Язык образования: _____________________________________________________________ (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ________________________ (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) Государственный язык Республики Крым: _________________________________________ (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка Республики Крым) С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а). Решение прошу направить: на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте; в электронном формате в личный кабинет ЕПГУ; в электронном формате посредством электронной почты. Дата: _____________________________ Подпись___________________________________ Даю согласие для прохождения тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения образовательных программ начального общего, основного общего и среднего общего образования «____» _________ 20____ г. Подпись __________________________________ Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Дата: _____________________________ Подпись___________________________________
